Doğumda Bebeğin Geliş Biçimleri

Normal doğum sürecini anlatırken, çocuğun gelişi teriminden ne anlamak gerektiğini de söylemiş, bunun dölütün anne leğenine ilk gelen bölümü olduğunu ve dölütün geri kalan bölümüne kılavuzluk ettiğini belirtmiştik. Gelişin, normal doğuma olanak vermesi için, dölütün bütününe, leğen kas ve kemik yollarından geçerek çıkmaya uygun bir yön vermesi gerekir. Bebeğin başla gelmesi ve makatla (kıçla) gelmesi, bu koşulları genellikle gerçekleştirir. Öteki durumlarda, doğum normal koşullarda ilerleyemez.

BAŞLA GELİŞLER

Doğumların yüzde 95′ten çoğunda, baş, dölyatağı boşluğu içinde daha aşağıda olduğundan, aşağı inerken de önde gelir. Başın aşağıda olduğu bu geliş biçimi, doğuma en elverişli geliş sayılır; ama bazen alt yola giremediğinden, bu yoldan doğum gerçekleşmeyebilir.

Başın tepeyle gelişi

Başla gelişlerin en sık görülen biçimi, başın öne büküldüğü küçük bıngıldak ya da artkafa gelişidir. Artkafa, çocuğun başının en eğik bölümü olduğundan, en sık raslanan geliş biçimi budur. Bu durumda baş, dölütün boynunun bükülebileceği ölçüde, çene göğüs kemiğine dayanacak kadar, eğilmiştir.

Başın tepesinin geldiğinin temel belirtisi, dölyolundan parmakla muayene sırasında, dölyatağı boynunun açılma alanında küçük bıngıldağın ele gelmesidir; baş, göğüs kafesi üstüne yeterince eğilmişse, büyük bıngıldak algılanmaz. Gene aynı muayenede, küçük bıngıldak ile kafatası tepe -dikişinin yerleri, annenin leğeninin çeşitli çaplarına göre, gelişin tam yönelimini saptamayı sağlar.

Tepeden geliş iki biçimde olabilir: Artkafanın önde olduğu gelişler (artkafa, leğeni önden kapatan kemiklerle, özellikle de çatı kaynağıyla temastadır); artkafanın arkada olduğu gelişler (artkafa, genellikle kuyruk sokumu-kalça eklemleriyle, yani, leğenin arka bölümüyle temastadır). Kafatası büyük enlemesine dikişinin ve küçük bıngıldağın yönlerine göre 6 tür geliş tanımlanabilir:

— sağ ön artkafa – kalça gelişi;

— sağ arka artkafa – kalça gelişi (sık raslanır);

— sağ enine artkafa – kalça gelişi;

— sol ön artkafa – kalça gelişi (en sık raslanan geliş):

— sol arka artkafa – kalça gelişi,

— sol enine artkafa – kalça gelişi.

Baş, leğen yoluna genellikle leğen giriminin eğik çaplarından birine göre girmeye başladıktan sonra, yol içinde, kafatası tepe dikişini leğenin enlemesine çapına uyduracak biçimde döner. Genellikle artkafa öne doğru döndüğünden, küçük bıngıldak, annenin iki çatı kemiğinin arasındaki çatı kaynağı çizgisine oldukça yaklaşır. Bu gelişe artkafa-çatı gelişi (leğen çıkınlından geliş ve çıkış) denir. Artkafanın, öne eğik konumdan ön konuma geçerken yaptığı dönüş hareketi, çok küçük çapta olduğundan kolayca gerçekleşebilir. Artkafa arkaya eğikse, dönüş hareketinin daha büyük çaplı olması gerekeceğinden, hareket gerçekleşmeyebilir. O zaman, çatı kaynağının arkasına geçen bölüm yüz olur, artkafa ise kuyruk sokumu kemiğiyle temasta kalır. Bm gelişe artkafa kuyruk sokumu gelişi denir. Artkafa, yüze oranla çok daha iri ve daha az esnek olduğundan ve apışarası dokularını çok daha fazla gereceğinden, önlem alınmazsa, bu durumda anne için yırtık olarak tehlikesi çok daha büyüktür.

Yüzle geliş

Çocuğun başı boyundan başlayarak bütünüyle arkaya büküldüğünde, omurganın boyun bölümü iyice gerilip açılmış olduğundan, yüzle geliş deyimi kullanılabilir. Bu durumda parmakla muayeneyle çene, ağız, burun, gözler, göz yuvaları ve alın ayırt edilebilir. Bu tür geliş, anormal sayılabilir, ama anne ya da dölütte mutlaka bir bozukluk bulunduğu anlamına gelmez. Yüzün, kadının leğen giriminin çapına göre durumu saptanmak istenirse, nirengi noktası çenedir (tepeden gelişte nirengi noktası artkafa idi). 4 geliş biçimi sözkonusu olabilir:

— sağ ön çene-kalça gelişi;

— sağ arka çene-kalça gelişi (sık raslanır);

— sol ön çene-kalça gelişi (buna da sık raslanır) ;

— sol arka çene-kalça gelişi.

Yüzle gelişte, normal yoldan doğum olanağı vardır. Yola giriş, daha önce belirtilen çaplardan birine göre olur. Ama çıkışta çenenin mutlaka önde olması gerekir (yoksa, çocuğun boynu çatı kaynağı çevresinde dönemez). Böylece, kuyruk sokumu kemiğinin içbükey yüzü boyunca gelen artkafa da çıkarılabilir. Özetlersek, yüzle geliş bazı sorunlar ortaya çıkarabilir:

— gelişin değişmesi;

— boynun yön değiştirmesi (bu durumda geliş yüzle değil alınla olur; bkz. alın gelişi): Alt yoldan, doğum olanaksızlaşır;

— artkafanın öne doğru dönerek çıkışı olanaksızlaştırması.

Bu tür geliş, gerçek anlamda güç doğum öğesi olmamakla birlikte, özel bir özen gerektirir. Başın tepeyle gelişinde artkafa üstünde oluşabilen doğum tümseğinin, daha sonra yüze yansıyacağı ve doğumdan sonraki birkaç gün kalabileceği unutulmamalıdır.

Alın gelişi

Alın gelişi, başın tepeyle gelişi ile yüzle geliş arasındaki ara duı umdur. Bu durumda ilk olarak büyük bıngıldak iner; inişle birlikte kafatasının bir bölümü, göz çukurları ve burun parmakla algılanabildiğinden, geliş yönünün saptanmasında nirengi olarak alınabilir. Bu gelişte, annenin leğeninin çapından geçebilecek kadar küçük bir çap sözkonusu olmadığından, geçiş gerçekleşemez. O zaman iki olasılık vardır: Alın gelişi sürer ve dölüt küçükse ya da annenin leğeni çok genişse alt yoldan doğum gerçekleşebilir; geliş değişir, büyük bıngıldak daha alt düzeye iner (alın gelişinin bu büyük bıngıldak biçimi, pek kolay olmamakla birlikte, dölüt başına geçici olarak özel bir biçim verme göze alınırsa, normal yoldan doğuma olanak verebilir).

MAKAT GELİŞÎ

Makat gelişinden (kıçla geliş) sözedildiğinde, dölütün baş tarafı yerine, önce leğen tarafının, yani kalçalarının, kadının leğen boşluğuna inmeye başladığı anlaşılır. Uzun süre, makat gelişinin doğum ihtilatlarına neden olduğu düşünülmüştür. Ama bu tür doğumlara daha büyük özen gösterilmesi, dafta doğum süreci başlamadan önce kadının leğeninin bu tür doğuma elverişli olup olmadığının değerlendirilmesi olanakları, günümüzde anne adaylarının bu olasılıktan çekinmeleri için bir neden bırakmamıştır.

Makat (kıçla) gelişlerinin iki türünde, doğumun akışında hemen hiç bir fark yoktur. Bunlardan birincisi dölütün bağdaş kurmuş oturur gibi, bacakları kıvrık ve çömelik durmasıdır (tam makat gelişi). Bu durumda dölütün kalçaları, makat deliği ve ayağı parmakla algılanır; ikinci türdeyse dölütün bacakları, karın ve göğsün ön tarafında toplanmış, ayaklar nerdeyse omuz düzeyine gelmiştir. Bu ikinci durumda, çocuğun kalçaları annenin leğenine tek başlarına girerler. Dölyatağı içindeki bu duruş sonucu, doğumdan birkaç gün sonrasına kadar, çocuğun bacakları gövdenin yanında ve yukarı doğru uzanmıştır; bu durumun anormal sayılmaması gerekir.

Çocuğun makatla geleceği, gerek .gebelik döneminde, gerekse dölyatağı boynunun açılış döneminin başlamasından sonra anlaşılabilir.

Makat gelişinin farkına varılması Gebelik sırasında

Çocuğun makatla geleceği gebelik sırasında anlaşılabilir. Karından muayenede, dölütün başının ucu, dölyatağınm dibinde yuvarlak ve düzgün bir kütle olarak algılanır ve uzun süreli elle muayenede durum değişmez. Omuz başından daha yukarda, yani normalde olması gereken yerden yüksekte, yuvarlak bir uç biçimindedir. Dölyolundan parmakla muayenede, başla gelişte olduğu gibi düzenli bir geliş algılanmaz., Hekim, durumu farkettiği zaman, kadına bildirmeli, ama korkuya kapılmamasını da sağlamalıdır. Doğum hekimliği tarihinde, makat gelişinin ‘yoîaçtığı çok sayıda ihtilat bulunmasına karşılık, günümüzde bu tür gelişin hiç bir sakıncası yoktur. Bu özel geliş durumunun doğum açısından geleceğini saptamak için, bazı tamamlayıcı muayeneler yapılabilir. Makat gelişinde başlıca sorun, dölütün başının kadının kemik leğen yolundan geçişidir. Baş en sonda geleceğinden, dölütün bedeni aşağı yukarı bütünüyle dışarı çıktıktan sonra, başın geçişi konusunda yapılacak bir değerlendirme yanlışı, sorunlara yolaçabilir. Hekim bu nedenle, dölütün başı için normal bir geçiş olanağı araştırır. Dolayısıyle, her şeyden önce çocuğun boyutlarını saptamak gerekir. Dölyatağı yüksekliği bu konuda dolaylı bilgi sağlar; ayrıca, doğuma yakın alman bir dölyatağı filmi de, dölütün büyüklüğü konusunda oldukça doğru bilgi verir. Ama, günümüzdeki en kesin yöntem, dölüt başının çeper kemikleri düzeyinde ölçümüdür. Bu ölçüm, dölütün gelişme derecesi ve boy konusunda bilgi verdiği gibi, kadının leğen boyutlarıyla oranlanarak doğumun nasıl olacağını kestirmeyi sağlan Kuşkusuz bunun için, kadının leğeninin de ölçülmesi gerekir. Gebelik döneminin son muayenesindeki leğen ölçümünün nedeni budur. Sözkonusu muayenede, gerek kadının küçük yapılı olmasından ötürü gerek leğen, omurga kemiklerinde biçim bozuklukları dolayısıyle, gerekse dölütün çok iri olmasından ötürü anormal bir durum sezilirse, annenin leğen boyutları, kemik leğenin röntgen filmiyle ölçümü yöntemiyle saptanır ve dölütün çeper kemikleri ölçümü sonuçlarıyla karşılaştırılır. Oldukça özel nitelikli olan bu muayeneler, leğen boyutlarının kısıtlı olmasından kaygılanılan ufak tefek bir kadının ilk doğumunda kalçadan geliş durumu saptanırsa çok önemlidir. Çok sayıda ve normal ağırlıkta çocuk doğurmuş ve dölyatağı yüksekliği normal ölçülerde olan bir kadın sözkonusu ol-duğundaysa, yukardaki muayenelere başvurmak mutlaka gerekli değildir.

Makat gelişine karşı, «dıştan çevirme» denilen bir doğum yardımı denenebilir. Kadın, tercihen eğik bir düzlem üstüne yatırılarak dölüt döndürülmeye çalışılır. Ama bu yöntem genellikle başarısız kalır; çünkü makat gelişi ya dölyatağının kasılma güçsüzlüğü belirtisidir ve bu durumda çevirme başarılı olsa bile, çocuk gene makatla gelebilir ya da dölüt bu konumu dölyatağının özel yapısı yüzünden almıştır ve dölütün konumunu düzeltmek güçtür.

Özetlersek, günümüzde makat gelişi durumunun, dölütün konumunu mutlaka değiştirmeyi gerektirdiği düşünülmemelidir. Hekimin elinde, doğum sırasında ortaya çıkabilecek anormalliklerle savaşmak için yeterince olanak vardır.

Dölyatağı boynunun açılış dönemi sırasında

Kalçadan gelişin farkına, dölyatağı boynunun açılış dönemi sırasında varılabilir. Bu durumda, yukarda sayılan belirtilerin yanısıra, dölütün leğen bölgesinin elle muayenesi de bilgi verir. Dölyatağı boynu iyice silindikten ya da açıldıktan sonra, kuyruk sokumu çıkıntısı, kabaetler arasındaki yarık ve ortasındaki makat deliği ve ayaklar ( tam makat gelişi durumu varsa), kolayca yoklanabilir. Dölütün başının çapları ile annenin leğen çapları arasındaki oranı saptamak için gerekli muayeneleri uygulamak genellikle güçtür. Bu nedenle, normal doğum olanaklarının değerlendirilmesi, kadının daha önceden bilinmekte olan doğum verilerine, daha önce doğum yapıp yapmadığına ve çok değerli bir denetim öğesi olan dölyatağı boynunun açılış döneminin düzenli akışına dayandırılır. Doğumhaneye girişte yapılan leğen kemikleri muayenesinin çok dikkatli uygulanması gerekir.

Makat gelişinde doğumun akışı

Bu tür doğum sırayla kalçalar, omuzlar ve başın önce leğen yollarına girmesine; daha sonra da kurtulmasına bağlı olarak özellikler gösterir. En önentli evre, başın leğen yollarına girmesi ve kurtulması evresidir.

Makat gelişinde, dölyatağı boynunun açılış dönemi sırasında yapılacak muayenede, dölüt gövdesinin annenin leğenine göre yönelişinde nirengi noktasını, kuyruk sokumu kemiği oluşturacaktır. Leğen yoluna giriş, bu girişlerde genellikle görülen 4 eğik yönden birine doğru olur. Başla gelişe oranla biraz gecikebilir. Giriş gerçekleştikten sonra, dölütün kalçası kemik yolu içinde döner ve çocuğun uyluk büyük çıkıntıları arası eksen, leğen çıkınımda kadının leğeninin ön-arka çapıyla çakışacak konuma gelir; yani, dölütün gövdesinin alt bölümü, kadının bedeniyle dik açı yapacak duruma gelir. Bu konumda çocuğun bedeni, omurganın yana eğilmesiyle kadının çatı kaynağının altından geçmeye başlayabilir. Çocuğun kalçaları başından daha yumuşak olduğundan, kadının apış-arası üstüne baskı daha zayıf, ama daha dirençlidir. Bu nedenle, kalçanın çıkışı, çoğunlukla başın çıkışından daha sıkıntılı kabul edilir. Kalça çıktıktan sonra, ya kalçayla birlikte bacaklar da çıkar ya da kalçayla birlikte karın, sonra da bacaklar çıkar (makatla geliş doğumunun ikinci evresi başlar).

Omuzlar

Omuzlar genellikle kalçadan sonra çıkar; omuzlararası eksen, kadının leğenine, eğik bir çapa göre girer. Girişte genellikle özel güçlüklere rastlanmaz. Ortaya çıkabilecek tek sorun (çok ender rastlanır), kadının leğen girimi düzeyinde kolların yukarı kalkmasıdır. Omuzların inişi ve dönüşü de genellikle kalçalarmkine benzer: Omuzlar da leğen çıkımından, leğenin ön-arka çapma göre kurtulur. Önce kollar, daha sonra da omuzlar çıkar. Aynı zamanda, çocuğun sırtı yukarıya ya da öne doğru dönerek (makat gelişi durumunda doğumun normal olması için gerekli koşul), başın kurtulmasını sağlar.

Baş
Kalça ve omuzlar çıktıktan sonra, çocuğun sırtı öne doğru dönerek başın, normal doğumda olduğu gibi, leğenin eğik çaplarından birine göre yön almasını sağlar. Giriş gerçekleştikten sonra, iniş ve dönüş, artkafa kadının çatı kaynağına değerek altından geçecek biçimde olur. Bundan sonra baş çıkabilir. Çıkışı kolaylaştırmak, özellikle de apış-arasının arka bölümünü rahatlatmak için, dölütün dış üreme organından çıkmış olan gövdesi yukarı kaldırılarak, yüzünün, kadının kuyruk sokumu kemiğinin içbükeyliğini izleyen yolu hızla geçerek apışarası dokularını aşması sağlanır.

Makat gelişinde doğum çeşitleri

Çocuğun makatla geldiği durumlarda doğumun uyumlu akışında herhangi bir anormallik görüldüğünde, doğum yardımı olanakları düşünülmelidir. Anormallik, dölyatağı boynunun açılış döneminin akışında, sırtın dönmesinde, başın ya da omuzların kurtulmasında olabilir. Başın çıkışı, yüzün kalça kemiği içbükeyliğini daha hızlı aşması sağlanarak kolaylaştırılabilir. Bunun için, elin iki parmağı çocuğun ağzına sokulur; öteki elin ikinci ve üçüncü parmaklarıyla çocuk ensesinden yakalanır. Bundan sonra çocuk, önce aşağıya sonra da yukarıya doğru çekilerek başın kurtulması sağlanır (Mau-riceau manevrası). Gerek bazı öğelerin anormal görünmesi nedeniyle dölyatağı boynunun açılma dönemi başlamadan önce, gerekse açılma döneminde ve çocuğun çıkışı sırasında yapılması kararlaştırılan doğum yardımları, genellikle genel uyuşturum altında uygulanır.

YAN DURUŞLAR

Bazen, gebelik sonunda ya da dölyatağı boynunun açılış dönemi sırasında, leğen girimi alanında çocuğun ne başı, ne de kalçası algılanır. Bu durumlarda yan duruştan, sözedilebilir.

Bu tür duruşlara ender raslanır ve çeşitli nedenlere bağlanabilir. Ya dölyatağında doğuştan bir anormallik vardır, ya dölyatağmda sonradan bir bozukluk olmuş, özellikle çok sayıda doğumdan sonra gerginliğini yitirmiştir (gevşek dölyatağı) ya da kadının kemik leğeni dardır.

Hangi nedenle olursa olsun, yan duruşlar alt yoldan normal bir doğumla bağdaşmaz ve doğum yardımı (çevirme) yada cerrahi girişim (sezaryen) gerektirir.

Yan duruş teşhisi, gebelik sırasında ve doğum sırasında dölütün iki temel kutbunun (baş ve kalça) leğen girimi alanında bulunmadıklarının saptanmasıyla konur. Bu durumda kutuplardan biri (baş ya da kalça; hangisinin olduğu önemli değildir), dölyatağı boynuzlarının birinde, öteki kutupsa karşı taraftaki kalça çukurundadır. Parmakla muayeneyle kutuplardan hiç biri ele gelmez. Günümüzde yan duruş teşhisi zamanında konduğundan ötürü, doğum sırasında, sözgelimi dölütün kol ya da bacaklarından birinin ya da göbek kordonunun, su kesesinin yırtılmasından sonra dölyolundan sarkması gibi beklenmedik durumlarla karşılaşılmamaktadır.

Günümüzde, enine gelişten kuşkulanıldığında, dölyatağı içeriğinin filmi çekilmekte ve doğum sırasında cerrahi girişimde bulunma kararı önceden verilmektedir. Ama yan duruşun, dölyatağı boynunun açılış dönemi başladıktan sonra değişerek, yerini normal fizyolojik koşullara bırakma olasılığı da vardır.