Normal Doğumun Başlaması

NORMAL DOĞUMUN AKISI

Doğal doğumda, yani doğum etkinliğinin kendiliğinden başladığı, ilaç yardımı ya da cerrahi girişim olmadan norma) akışını sürdürdüğü durumda kadın, doğum etkinliğinin çeşitli aşamalarını değişik biçimlerde algılar; ancak, her şeyin en iyi biçimde olması için, bu etkinliğe tam olarak katılması gerekir.

Kasılmalar

Dölyatağı boynunun önce silinmesi, sonra da açılması tam olarak gerçekleşmediği sürece, doğum yatağında uzanmış durumda yatan kadın, dinleniyormuş gibi görünür. Oysa, kasılmaların birbirini izleyen evrelerine katılması gereklidir.

Hiç bir yatış biçimi, istemsiz olan kasılmaları bütünüyle durduramaz. Kasılmalar giderek şiddetlenir, uzar ve sıklaşır. Özellikle ilk doğumunu yapan kadında, hiç bir ilaç yardımı yapılmazsa, bu dönem 5-7 saat arasında değişir, hattâ 10 saate çıkabilir. Ağrılı dönemleri 10-20 saniye suren bu kasılma döneminin son bölümünde, her 2-3 dakikada bir gelen kasılmalar, ortalama 30-45 saniye sürer. Kadın her aşamada, nasıl davranması gerektiğini söyleyen ebenin uyarılarına göre davranmalıdır.

Soluk alma

Kasılma dönemleri dışındaki gevşemeler sırasında, kadın sakin ve düzenli soluk almalıdır. Kasılma sırasındaysa, ya kesik kesik soluk almaktayken soluksuz kalmamak için arada 1-2 derin soluk alınır ya da tersine, çok aralıklı olarak geniş soluklar alınır. Her iki yöntem de önerilebilir. Önemli olan, kadının, hangi yöntemi benimsemişse onu tam olarak uygulamasıdır. Gerçekten, kasılma duygusunun ve sancıların etkisi altında, kasılmalar sırasında dikkatini soluk alıp verme üstünde toplamaktan vazgeçerse, çok daha fazla sancı duyacaktır. Bu da, özellikle son kasılmalar sırasında, doğumun akışını aksatacak, hattâ dölütün çıkışını güçleştirecek çırpınmalara yolaçar. Doğumda uygulanan özel soluk alma biçimi, ellerin kasılması, parmakların gergin olarak biraraya toplanması ya da bileğin önkola doğru bükülmesi biçiminde istem dışı bazı hareketlere yolaçabilir. Bu tür hareketler hafif bir kalsiyum yetersizliğini gösterir; ama’ mutlaka bir kalsiyum eksikliği değil, kesik kesik soluk almanın da kolaylaştırdığı kan oksijen -karbondiyoksit dengesinin değişmesine karşı bünyenin özel duyarlığı da olabilir. Damardan iğneyle kalsiyum tuzu verilmesi, bu olayın altedilmesini sağlar.

Özetlersek, dölyatağı boynunun açılış dönemi, ilk doğumlarını yapan kadınlarda daha uzun, çok doğum yapmış olanlarda belirgin biçimde daha kısadır. Doğum sürecinin en zor evresi olan bu dönem, doğum yapan kadının olduğu kadar, çevresindekilerin de son derece sakin almasını gerektirir.

Suyun gelmesi

Doğal doğum sırasında su kesesinin kendiliğinden yırtılması, çoğunlukla dölyatağı boynunun iyice açıldığı döneme raslar. Kadın, kesenin yırtılmasını, suyun birden akmaya başlaması (dış üreme organından atılan ılık bir akıntı) biçiminde duyar. Bu sırada ebe, sıvının rengini (berrak olmalıdır) ve dölütün kalp atışlarının ritmini denetler. Su kesesinin yırtılmasıyla, genellikle, kasılmalar da şiddetlenir.

Kasılmaların denetlenmesi

Kasılma ve soluk alma dönemlerindeki denetimin iki öğesi vardır: Kadının kasılmalara daha iyi katlanmasını sağlayacak ruhsal öğe; doğum öğelerinin (nabız, atardamar basıncı, doğumun iyi gidişine ilişkin öteki muayeneler) “denetlenmesi.

Dölyatağının elle muayenesi

Dölyatağının gerçek kasılması, kadının hissettiği ağrılı süreden daha uzun olduğundan, kasılmaların niteliği ve süresi, dölyatağının elle muayenesiyle değerlendirilebilir. Bu muayene ayrıca, kasılma dönemleri dışında dölyatağı çeperinin gevşeme niteliği konusunda fikir edinmeyi ve dölütün başının doğum kanalına girişlbelirtilerini araştırmak için, başın ve omuz başının konumlarının saptanmasını sağlar. Dölütün kalbinin düzenli olarak dinlenmesi de, dölütün kan dolaşımı ritminin düzgün olup olmadığını, yani dölütün kasılmalara katlanıp katlanamadığını, kasılmalar sırasında dölütün oksijensiz kalıp kalmadığını anlamaya yarar. Kalp atışlarında küçük değişiklikler olabilir; ama genellikle tehlikeli boyutlara ulaşmaz.

Dölyolundan parmakla muayene kadındoğum muayenesinin tamamlayıcısıdır; ama çok sık uygulanmamalıdır. Kadının algıladığı her özel belirtide dölyolundan parmakla muayenenin tekrarlanması gerekmez; üstelik, kadını rahatsız etmesinin yanısıra, dölyatağı boynunu tahriş etmek, hattâ kanamasına neden olmak, su kesesini zedelemek gibi sakıncaları da vardır. Oysa, gerektiğinde su .kesesinin doğumu yaptıran tarafından bilerek yırtılması, kazayla yırtılmasından daha az tehlikelidir.

Buna karşılık, gerekli olduğunda uygulanan dölyolundan parmakla muayene, dölyatağı boynunun silinme derecesi ve açılma durumu (11 sm’ye kadar) konusunda bilgi verir. Silinme ve açılma son santimetrelere kadar düzgün biçimde ilerler, sonra hızlanır. Bu arada kadının, doğum ekibinin kendi aralarında yaptığı konuşma ve yorumları dinleyebileceği unutulmamalıdır. Ama, dölütün çıkmasına daha ne kadar zaman kaldığı konusunda kesin bilgiler elde etmeye çalışmaması gerekir; çünkü, bu süreyi tam olarak kestirmek çok güç olabilin

Çocuğun çıkış dönemi Dölütün başının kemik yoluna girişi

Dölyatağı boynu bütünüyle silindiği ve açıldığı zaman, çıkış dönemi de yaklaşmıştır. Çıkış, gerçek anlamıyla ancak, dölütün başının kemik leğen içine girmesiyle başlamış olur (başı, çıkarma çabaları yardımıyla ve zorlayarak bu yola sokma girişimleri, dölütün kendini uyarlama sürecini köstekleyeceğinden, yola girişi güçleştirecektir).

Dölütün başı kemik yoluna değişik zamanlarda girebilir:

— dölyatağı boynunun açılış döneminin ilk belirtilerinden önce;

— dölyatağı boynunun açılış dönemi başlangıcında (çoğunlukla ilk doğumlarını yapmakta olan kadınlarda);

— dölyatağı boynu açılması tam olarak gerçekleştikten sonra.

Kemik yoluna giriş değişik düzeylerde olabilir:

— üst bölümde: Dölütün başının en büyük çapı leğen girimi düzlemini geçmiştir;

— orta bölümde: Bu durumda dölütün başı, leğen girimi ve leğen çıkımı arasında, en alt konumunda bulunur;

— alt bölümde: Bu durumda dölütün başı leğen çıkınıma değmektedir.

Kemik yoluna girişin tam olarak gerçekleştiği anda, çocuğun çıkış dönemi hazırlıklarına başlanabilir. Muayeneler sırasında, özellikle de kemik yoluna giriş gerçekleştikten sonra, hekim ya da ebe, çocuğun başında bir doğum tümseği (şişliği) olup olmadığından sözedebilir: Burada sözkonüsu olan, dölütün kafatası ile annenin leğen kemikleri arasındaki sürtüşme ve dölyatağı içindeki yüksek basınca karşın, dölyolundaki alçak basınç nedeniyle, dölütün başının en eğimli yerinde bir tür kan toplanması oluşmasıdır. Doğumun geleceği açısından özel bir anlam taşımamakla birlikte, bazen kemik yoluna girişin ne ölçüde gerçekleştiğinin değerlendirilmesini güçleştirebilir. Doğum uzadığı sürece, bu kan toplanmasının ortaya çıkma olasılığı büyür; ayrıca, büyük boyutluysa, dölütün başının leğen kemiklerine göre yönelim durumunun saptanmasını da güçleştirir.
Dölütün başının kemik yoluna girişindeki evreler

Çocuğun kemik yolu içinde ilerlemesi sırasında, baş ve gövdenin belirli bazı hareketler yaptığı görülür. Baş, leğen giriminde eğik bir çapa doğru yönelir; normal doğumda, eğik bir çapa doğru yönelen bölüm artkafadır; küçük bıngıldak, dölütün geliş ekseninin aşağı yukarı tam ortasmdadır ve kafatası tepe dikişi, artkafadan başlanarak aşağı yukarı bütün, uzunluğunca algılanabilir. Büyük bın-gıldaksa algılanamaz.

İniş sırasında, yani, üst, orta ve alt bölümlerden geçerken,, dölütün başı kendi ekseni çevresinde çoğunlukla önden arkaya doğru döner ve art-kafa kadının çatı kaynağına bakar. Doğum hekimliğinde genellikle artkafa gelişi adı verilen bu geliş, alt boğazdan rahat geçiş ve daha sonra da başın kurtulması için gereklidir. Hekim ya da ebe, kemik yoluna girişin yeterince, gerçekleştiğine, yani dölütün başının leğen boşluğuna yeterince indiğine karar verdikten sonra, kadın ıkınma çabalarına başlayabilir. Kadının bu evrede nasıl bir.konum alması gerektiği yolundaki görüşler, çeşitli kadm-doğum okullarına göre farklıdır.

Bazı Avrupa ülkelerinde kadına sırtüstü uzanarak bacaklarını iyice açması ve leğen üstüne katlaması söylenir; bu konumu korumasını kolaylaştırmak için, bacaklara destek olacak bir sistem kullanılır (ayak bileklerinden tutan bir kayış askı sistemi ya da baldırları destekleyen bir askı sistemi). Böylece, kadının bacaklarını gerekli konumda tutmak için ek bir çaba harcamak zorunda kalması önlenmiş olur. Anglo-sakson ülkelerinde yan yatış konumu yeğ tutulur. Afrika ülkelerinde, geleneksel konum korunmuştur: Kadın çömelir, elleriyle dölyatağı dibine bastırarak, dölütün inmesini kolaylaştırır.

Ikınma çabası

Kadının doğum masası üstünde sırtüstü yattığı konumda ıkınma çabası tamdır ve üç öğeden oluşur: Karın çeperi kaslarından yararlanma; ıkınma çabası sırasında kadının derin bir soluk alıp tutarak, diyaframın karın üstünde yaptığı basınçtan yararlanması; ayak ve bacakları destekleyen demir çubukların dip tarafına elleriyle tutunarak asılması. Aynı anda yapılan bu çabalar, aşağıya doğru etkin bir itiş kolaylığı sağlar (bunu dışkıla-ma sırasında çok güçlü bir ıkınmaya benzetebiliriz). Dölütün başının inmesi de bu çabayı destekler: Baş iyice aşağı inip dölyolunun arkasında yer-alan göden barsağı ampulünü sıkıştırmaya başladığında, kadm şiddetli bir dışkılama isteği duyar. Çıkarma çabalarına, başın iyice aşağı inerek yola girmiş, dölyatağı kasılmalarının da düzenli olarak gelmeye başlamış olduğu sırada girişilir.

Özetlersek, ritmi dölyatağı kasılmalarına göre saptanan çocuğu çıkarma hareketleri 30 dakika kadar sürebilir ve aşağı yukarı dölyatağmm 10 kez kasılmasına denk düşer. Dölütün gerekli oksijeni alabilmesi ve kadının aşırı yorulmaması için. çıkarma hareketleri arasında kadının elden geldiğince gevşeyebilmesi ve normal soluk alma ritmine dönmesi gerekir. Dölüt başının iniş dönemi dışında, tıbbi denetim özellikle, ıkınma çabaları sırasında dölütün kalp atışlarını dinlemeye yöneliktir. Kalp atış ritmi bazı değişiklikler gösterebilir.- Ya, hızlanır ya da çabanın bitişinden hemen sonra geçici olarak yavaşlar, ama hemen normale döner. Çok önemli olan bu dönemde, dölüt de kritik bir durumdadır: Bir yandan başı, kadının kas-kemik kanalına iyice girmiş ve sıkışmıştır; öte yandan, itişler sırasında bedeni ve eten, hem dölyatağı kasılmalarının, hem de karın kaslarının kasılmasının etkisinde kalır. Dolayısıyle, bu dönemin elden geldiğince kısa olması için, çıkarma çabalarının çok iyi nitelikli olması gerekir. .Süre, dölütün başının büyüklüğüne ve kadının dokularının esnekliğine bağlı olarak değişir. Bazen hekim ya da ebe, dö _ lütün başının dönüş hareketine eliyle yardımcı olarak, çıkış konumuna daha rahat gelmesini sağlayabilir.

Çıkışın tamamlanması

Çıkışı sağlayacak bir dizi ıkınma hareketinden sonra, dölütün başı leğen çıkımı düzleminin altına gelir. Buraya geldikten sonra yapması gereken tek iş, yön değiştirerek dölyolu ve yüzeysel apışara-sını aşmaktır.

Bu dönemin başlangıcında, dış üreme organının, kadın sırtüstü uzanmış durumdayken yukarı gelecek biçimde yön değiştirdiği görülür. Dölyolu giderek açılır ve önce birkaç tel saç, sonra dölüt başının giderek daha büyük bir bölümü görünmeye başlar. Dış üreme organının arka ucu ile makat arasındaki uzaklık artar; makat hafifçe açılır ve mukozasının bir bölümü görünür.

Başın çıkışı

Dölütün başı çatı kaynağının altından (dölüt bir anlamda çatı kaynağının çevresinden dolanarak çıkacaktır) çıkıp apışarasım . yeterince gerdiği zaman, hekim ya da ebe, elini bir kompresle koruyarak, başın arka ucunu (dölütün gelişi normalse bu uç çenedir) yakalar. Öteki eliyle de yavaş yavaş dış üreme organından çıkmakta olan artkafayı tutar. Böylece basın tamamına destek sağlamış olur ve her iki elinin yardımıyla çıkışı sağlar.

Bu arada, dölütün başının çıkışının yalnızca kadının ıkınma çabalarıyla da sağlanabileceğini belirtelim; ancak, bu durumda çıkış çok hızlı olabileceğinden, apışarası dokuları yırtılabilir. Oysa hekim ya da ebe bebeğin başını iyice tuttuktan sonra, anne bütün ıkınma çabalarını durdurup bedenini elden geldiğince gevşetme olanağına kavuşur; gevşemeyi kolaylaştırmak için kısa ve kesik soluklar alır. Hekim ya da ebe, başı hafif hafif hareket ettirerek, dölyolu girişini yavaş yavaş gerer ve geçişi sağlayacak kadar açar; başlangıçta yalnızca artkafa bölgesi ele gelir durumdayken, dölütün başının arkaya yatmasıyla büyük bıngıldak, daha sonra da sıra ile alın, burun ve çene görünür. Çe.-ne de çıktıktan sonra, başın çıkışı sona ermiş olduğundan, apışarası eski haline dönebilir.

Omuzların çıkışı

Başın çıkışını izler: Hekim ya da ebe, dölütün başını yukarı doğru döndürerek omuzlar eksenini leğenin ön-arka çapı ile çakıştırır. Döndürme hareketinden sonra omuz, aşağı doğru çekilerek çatı kaynağının altından- kurtarılır. Omuzun arka ucunun çıkışını sağlayan yukarıya doğru bir çekişle hareket sona erer. Omuzların ?eçişi sırasında apış-arası yeniden gerileceğinden, dokularda hiç bir yırtık olmaması için, başın çıkışında gösterilen özen bu evrede de gösterilmelidir.

Çıkışın sona ermesi

Omuzlar çıktıktan sonra, sırasıyla kollar, göğüs ve kalçalar çıkar. Kalçalar da omuzlarla aynı düzlemde çıkmakla birlikte, boyutları çok daha ufak olduğundan, bir güçlükle karşılaşılmaz.

Kordonun kesilmesi

Çocuk bütünüyle dışarı çıktıktan sonra, etene bağlanan göbek kordonuyla anneye bağlı kalır. Bu arada su kesesi sıvısının geri kalan bölümü de dışarı boşalır. Çocuk, ilk dakikalarda başı aşağı gelecek biçimde tutularak, mukoza ve su kesesi parçalarını yutması ya da ciğerlerine kaçırması önlenir. Kordon, çocuğun göbeğinden 10 sm’den daha uzak bir yerinden iki kıskaçla tutulur ve kıskaçların arasından kesilir.

Yaşamın ilk anları

Doğumdan sonraki ilk dakikalarda, hekim kalp atışlanmri niteliğini ve normal soluk alma hareketlerinin başlamasını denetler. İlk çığlıklar da bu sırada duyulur; belirgin ve güçlüdürler. Duyulmaları kadını da büyük ölçüde sakinleştirir. Ama gerçek sağhk ölçütleri bu çığlıklardan çok, soluk alma hareketlerinin iyi nitelikli, kas gerginliğinin tam ve derinin iyi renklenmiş olmasıdır. Bundan sonra çocuğun cinsine bakılır, kimlik bileziği takılır ve ilk tıbbi muayenesi ve bakımı için özel bir odaya götürülür.

Kadının kurtulma dönemi

Çocuk çıktıktan ve göbek kordonu kesildikten sonra, dölyatağı kasılmaları sona erer; anne, karnının ufaldığmın farkına varır. Çocuğun doğumuyla etenin (son) çıkışı arasında geçen bu sürede ka-dm, kadm-doğum muayenesi konumunda yatmayı sürdürür. Kesilmiş ve bir kıskaçla sıkıştırılmış olan kordon, hâlâ etene bağlıdır ve dış üreme organından dışarı sarkmaktadır, hâlâ biraz kan ve su kesesi sıvısı akıntısı vardır.

Göbek kordonunun birkaç santimetre uzunlukta kesilmesi. Biyolojik inceleme amacıyla, buradan kan da alınabilir.

Tıbbi denetimde nabzın düzenli, atardamar basıncının normal olup olmadığına bakılır-, iyice kendini toplamış olan dölyatağı, ilke olarak göbekten daha yukarı çıkmamalıdır.

Ortalama 10 vede 15 dakika süren dinlenme dönemi, kasılma belirtilerinin yeniden ortaya çıkmasıyla sona erer. Etenin ayrıldığını ve düştüğünü gösteren kasılmalarla birlikte, göbek kordonunun dış üreme organmdaki bölümü aşağı iner, fazla şiddetli olmayan bir kanama görülür, genellikle sağa doğru kaymış olan dölyatağı gibi birkaç santim yükselir. Dölyatağı gövdesi yukarı doğru itilerek, kordonun da birlikte yukarı çıkma eğiliminde olup olmadığına bakılır; çatı kaynağı üstünden elle derine doğru bastırıldığında eten henüz ayrılmamış ise, dölya-tağ ile birlikte yukarıya doğru itildiğinden, kordonun içeri çekildiği görülür: Böylece etenin dölyatağı boşluğuyla bağlantısı kalıp kalmadığı saptanır. Bağlantı kalmadığı anlaşılınca, etenin çıkarılmasına geçilebilir: Hekim ya da. ebe, dölyatağı dibini avuçlayarak bir eliyle aşağı doğru iterken, etenin çıkışma kılavuzluk etmesi için, öteki eliyle kordonu tutar (gerçek anlamıyla çekmez). Eten kütlesi apışarasmı hafifçe gerer, aynı anda da eten zarla-rıyla ve birlikte gelebilecek dölyatağı mukozası parçasıyla dışarı alınabilir. Dölyatağı boşluğu içinde hiç bir şey kalmaması için zarlar çok yavaş çıka olmalıdır. Çok yapışkansalar, çıkarılmaları ya dölyatağı gövdesi yukarı itilerek ya da eten kütlesi burularak kolaylaştırılabilir.

Etenin çıkışını izleyen fizyolojik kanamanın fazla olmadığını ve dölyatağınm kendini, dinlenme dönemindekinden çok daha belirgin biçimde topladığını, kesin olarak saptamak gerekir. Bu sırada, çatı kaynağı ile göbek uzaklığının ortasında, şiddetle kasılmış dölyatağma uyan sert ve yuvarlak bir kütle oluşur. Nabız ve atardamar basıncı yeniden denetlendikten sonra, hekim ya da ebe çocuğun eklerinin muayenesine gsçer.

Etenin ve zarların incelenmesi, özellikle çocuğun çıktığı açıklığın eten kütlesine oranla konumunun denetlenmesine olanak sağlar. Normal olarak, bu açıklığın kenarları, asıl eten kütlesinden 10 sm’den çok uzaktadır. Kordonun ve damarların durumu da not edilir ve etenin bütününden ayrı, küçük bir eten parçasının varlığını akla getirebilecek damar oluşumları olup olmadığına bakılır. Etenin anne tarafındaki (dölyatağma dönük) yüzünün tam olarak ayrılıp ayrılmadığı ve annede herhangi bir hastalığı düşündürebilecek belirtiler olup olmadığı araştırılır. Son olarak, eten tartılır. Etenin çıkışından, apışarasında bozun olmadığının ve dölyatağmda sürekli kanama kalmadığının anlaşılmasından sonra, annenin yeniden (bu kez, yanında çocuğuyla) uzanmasına izin verilir. 2 saat kadar daha doğum odasında tutulduktan sonra, odasına gönderilir. Bu süre içinde, doğumu izleyen fizyolojik kanama durumu denetim altında tutulur; daha sonraki günler ve haftalarda da bu denetim, değişen bir yoğunlukla sürdürülür. Fizyolojik kanama, koruma için yerleştirilen mikroptan arındırılmış tamponlardan, elle muayeneyle ve dolmağının durumundan anlaşılır.

Çocuğun başla geldiği normal bir doğumun değişik evreleri.

Hızlandırılmış yüzeysel soluk almada kadın, genellikle istem dışı bir olay olan soluk almayı istemli bir olaya dönüştürür ve böylece beyin düzeyinde, sinir hücreleri için bir etkinlik odağı (a) yaratmış olur. Başka hücreler hemen bu hücreler çevresinde etkinliğe geçerek, bir frenleme bölgesi oluştururlar (b ). Sancı duygusu böylece frenlenmiş olur. — B. Dölyatağı kası, diyafram ve karın kasları, dölütü dışarı ^çıkarma eylemine katılırlar. Kadın, derin soluk alıp ıkınma sırasında soluğunu iu-tarak, bu eyleme etkin biçimde katılır. Gergin ve aşağıya inmiş diyafram, dölyatağı dibine destek olacağından, dölyatağı kasının hareketi gerekli yönde kullanılmış olur. — C. Doğum yaklaşırken dölyatağı boynunun ilk açılma evresinde, kasılmalar kısa süreli ve aralıklıdır (1). Bu durumda kadın, soluğunu denetlemeli (2\, kasılma süresince Soluğu geniş ve derin olmalıdır. — D. Dölyatağı boynu genişlemeyi sürdürmektedir; kasılmalar (l) daha sık, daha şiddetli ve daha uzun sürelidir. Kadın, kasılma başlangıcında (2) derin ve geniş, kasılma süresinde (3) hızlı ve yüzeysel, kasılma sonunda ise (4) derin ve geniş soluk alacaktır. — E. Genişleme evresinin sonuna doğru, şiddetli ve uzun süreli kasılmaların yanısıra, ıkınma gereksinimi duyulur (1). Açılma henüz tam olmadığından kadın bu duyguyu frenlemeli, yüzeysel ve hızlı soluk alıp vermeyi (3) bu anda keserek, derin bir soluk vermelidir (2).